FORMAT PENGKAJIAN
PERAWATAN PADA ANAK SEHAT
I.
Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan : ……………………………………
2. Tempat tgl lahir/usia : ……………………………………
3. Jenis kelamin : ……………………………………
4. A g a m a :
……………………………………
5. Pendidikan :
……………………………………
6. Alamat :
……………………………………
7. Tgl masuk :
................................. (jam ............)
8. Tgl pengkajian : ……………………………………
9. Diagnosa medik : ……………………………………
10. Rencana terapi : ……………………………………
B. Identitas Orang tua
1. Ayah
a. N a m a :
……………………………………
b. U s i a :
……………………………………
c. Pendidikan :
……………………………………
d. Pekerjaan/sumber penghasilan : ………………………
e. A g a m a :
……………………………………
f. Alamat :
……………………………………
2. Ibu
a. N a m a :
……………………………………
b. U s i a :
……………………………………
c. Pendidikan :
……………………………………
d. Pekerjaan/Sumber penghasilan: ………………………
e. Agama :
……………………………………
f. Alamat :
……………………………………
C. Identitas Saudara Kandung
|
No
|
N A M A
|
U S I A
|
HUBUNGAN
|
STATUS KESEHATAN
|
|
|
|
|
|
|
II.
Riwayat
Kesehatan
A.
Riwayat
Kesehatan Sekarang :
Keluhan
Utama:..................................................................................
Riwayat
Keluhan Utama:...................................................................
Keluhan
Pada Saat Pengkajian:..........................................................
B.
Riwayat
Kesehatan Lalu (khusus untuk anak usia 0 – 5 tahun)
1.
Prenatal
care
a.
Ibu
memeriksakan kehamilannya setiap minggu di…………………
Keluhan selama hamil yang dirasakan oleh
ibu, tapi oleh dokter dianjurkan untuk
b.
Riwayat
terkena radiasi:.......................................................................
c.
Riwayat
berat badan selama hamil:......................................................
d.
Riwayat
Imunisasi TT:.........................................................................
e.
Golongan
darah ibu ………….. Golongan darah ayah
…………..
2.
Natal
a.
Tempat
melahirkan : ………………………………………….
b.
Jenis
persalinan : …………………………………………….
c.
Penolong
persalinan : ………………………………………
d.
Komplikasi
yang dialami oleh ibu pada saat melahirkan dan setelah melahirkan:
3.
Post
natal
a. Kondisi bayi : ……………APGAR..............................
b. Anak
pada saat lahir tidak mengalami :
....................(Untuk semua Usia)
¤ Klien pernah mengalami penyakit : …pada umur : ………………….. diberikan obat oleh
:
¤ Riwayat kecelakaan : …………………………………………………………
¤ Riwayat mengkonsumsi obat-obatan berbahaya tanpa anjuran dokter dan
menggunakan zat/subtansi kimia yang berbahaya : ……………………………………………
¤ Perkembangan anak dibanding
saudara-saudaranya : .............................................
C.
Riwayat
Kesehatan Keluarga
¤ Genogram
Ket :
IV. Riwayat Immunisasi (imunisasi
lengkap)
|
NO
|
Jenis immunisasi
|
Waktu pemberian
|
Frekuensi
|
Reaksi setelah pemberian
|
Frekuensi
|
|
1.
|
BCG
|
|
|
|
|
|
2.
|
DPT (I,II,III)
|
|
|
|
|
|
3.
|
Polio (I,II,III,IV)
|
|
|
|
|
|
4.
|
Campak
|
|
|
|
|
|
5.
|
Hepatitis
|
|
|
|
|
V. Riwayat Tumbuh Kembang
A.
Pertumbuhan
Fisik
1. Berat badan : ………………kg
2. Tinggi badan :……………. cm.
3. Waktu tumbuh gigi …………………. gigi tanggal ………….........…………..… Jumlah gigi
...................... buah.
B.
Perkembangan
Tiap tahap
Usia anak saat
1. Berguling :
…………… bulan
2. Duduk :
…………… bulan
3. Merangkak :
…………… bulan
4. Berdiri :
…………… tahun
5. Berjalan :
…………… tahun
6. Senyum kepada orang lain pertama kali :
…………… tahun
7. Bicara pertama kali : …………… tahun dengan menyebutkan : ……………
8. Berpakaian tanpa bantuan : ……………
VI. Riwayat Nutrisi
A.
Pemberian
ASI
........................................................................................................................................................
B.
Pemberian
susu formula
1. Alasan pemberian : ……………………………………………………………
2. Jumlah pemberian : ……………………………………………………………
3. Cara pemberian :
……………………………………………………………
Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai
nutrisi saat ini
|
Usia
|
Jenis Nutrisi
|
Lama Pemberian
|
|
|
|
|
VII. Riwayat Psikososial
¤ Anak tinggal bersama : ................................................
di : ................................................
¤ Lingkungan berada di : ................................................
¤ Rumah dekat dengan :
................................................, tempat bermain
................................................
kamar
klien : ................................................
¤ Rumah ada tangga :
................................................
¤ Hubungan antar anggota
keluarga : ................................................
¤ Pengasuh anak :
................................................
VIII. Riwayat Spiritual
¤ Support sistem dalam keluarga
: ................................................
¤ Kegiatan keagamaan :
................................................
IX. Reaksi Hospitalisasi
A. Pengalaman keluarga tentang
sakit dan rawat inap
- Ibu membawa anaknya ke
RS karena : ................................................
- Apakah dokter
menceritakan tentang kondisi anak :
................................................
- Perasaan orang tua saat
ini :
................................................
- Orang tua selalu
berkunjung ke RS : ................................................
- Yang akan tinggal dengan
anak : ................................................
B. Pemahaman anak tentang sakit
dan rawat inap
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
X. Aktivitas sehari-hari
A.
Nutrisi
|
Kondisi
|
Sebelum Sakit
|
Saat Sakit
|
|
1. Selera makan
2. Jenis Makanan
3. Frekwensi Makanan
4. Cara Pemenuhan
5. Diet
|
|
|
B.
Cairan
|
Kondisi
|
Sebelum Sakit
|
Saat Sakit
|
|
1. Jenis minuman
2. Frekuensi minum
3. Kebutuhan cairan
4. Cara pemenuhan
|
|
|
C.
Eliminasi
(BAB&BAK)
|
Kondisi
|
Sebelum Sakit
|
Saat Sakit
|
|
1. Tempat pembuangan
2. Frekuensi (waktu)
3. Konsistensi
4. Kesulitan
5. Obat pencahar
|
|
|
D.
Istirahat
tidur
|
Kondisi
|
Sebelum Sakit
|
Saat Sakit
|
|
1. Jam tidur
-
Siang
-
Malam
2. Pola tidur
3. Kebiasaan sebelum tidur
4. Kesulitan tidur
|
|
|
E.
Olah
Raga
|
Kondisi
|
Sebelum Sakit
|
Saat Sakit
|
|
1. Program olah raga
2. Jenis dan frekuensi
3. Kondisi setelah olah raga
|
|
|
F.
Personal
Hygiene
|
Kondisi
|
Sebelum Sakit
|
Saat Sakit
|
|
1. Mandi
- Cara
- Frekuensi
- Alat mandi
2. Cuci rambut
- Frekuensi
- Cara
3. Gunting kuku
- Frekuensi
- Cara
4. Gosok gigi
- Frekuensi
- Cara
|
|
|
G.
Aktifitas/Mobilitas
Fisik
|
Kondisi
|
Sebelum Sakit
|
Saat Sakit
|
|
1. Kegiatan sehari-hari
2. Pengaturan jadwal harian
3. Penggunaan alat Bantu aktifitas
4. Kesulitan pergerakan tubuh
|
|
|
H.
Rekreasi
|
Kondisi
|
Sebelum Sakit
|
Saat Sakit
|
|
1. Perasaan saat sekolah
2. Waktu luang
3. Perasaan setelah rekreasi
4. Waktu senggang klg
5. Kegiatan hari libur
|
|
|
XI. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : ...................................................................................................................
2. Kesadaran :
...................................................................................................................
3. Tanda – tanda vital :
a. Tekanan darah : ..................................... mmHg
b. Denyut nadi : ..................................... x / menit
c. Suhu :
..................................... o C
d. Pernapasan :
..................................... x/ menit
4. Berat Badan : ...................................................................................................................
5. Tinggi Badan : ...................................................................................................................
6. Kepala
Inspeksi
Keadaan rambut & Hygiene kepala : .............................................................................
a. Warna rambut : .............................................................................
b. Penyebaran :
.............................................................................
c. Mudah rontok : .............................................................................
d. Kebersihan rambut : .............................................................................
Palpasi
Benjolan : ada / tidak ada : .............................................................................
Nyeri tekan : ada / tidak ada : .............................................................................
Tekstur rambut : kasar/halus : .............................................................................
7. Muka
Inspeksi
a. Simetris / tidak : .......................................................................................................
b. Bentuk wajah : .......................................................................................................
c. Gerakan abnormal : .......................................................................................................
d. Ekspresi wajah : .......................................................................................................
Palpasi
Nyeri tekan / tidak : .......................................................................................................
Data lain :
.......................................................................................................
8. Mata
Inspeksi
a. Pelpebra :
Edema / tidak
Radang / tidak
b. Sclera :
Icterus / tidak
c. Conjungtiva : Radang / tidak
Anemis / tidak
d. Pupil :
- Isokor / anisokor
- Myosis / midriasis
- Refleks pupil terhadap cahaya : ..................................................
e. Posisi mata :
Simetris / tidak :
.................................................................................................
f. Gerakan bola mata : .................................................................................................
g. Penutupan kelopak mata : .................................................................................................
h. Keadaan bulu mata : .................................................................................................
i.
Keadaan
visus : .................................................................................................
j.
Penglihatan : - Kabur / tidak
- Diplopia / tidak
Palpasi
Tekanan bola mata : .................................................................................................
Data lain :
.................................................................................................
9. Hidung & Sinus
Inspeksi
a. Posisi hidung : .................................................................................................
b. Bentuk hidung : .................................................................................................
c. Keadaan septum : .................................................................................................
d. Secret / cairan : .................................................................................................
Data lain :
.................................................................................................
10. Telinga
Inspeksi
a. Posisi telinga : .................................................................................................
b. Ukuran / bentuk telinga : .................................................................................................
c. Aurikel :
.................................................................................................
d. Lubang telinga : Bersih / serumen / nanah
e. Pemakaian alat bantu : .................................................................................................
Palpasi
Nyeri tekan / tidak
Pemeriksaan uji pendengaran
a. Rinne :
.................................................................................................
b. Weber :
.................................................................................................
c. Swabach :
.................................................................................................
Pemeriksaan vestibuler : .................................................................................................
Data lain :
.................................................................................................
11. Mulut
Inspeksi
a. Gigi
-
Keadaan
gigi : .................................................................................................
-
Karang
gigi / karies : .................................................................................................
-
Pemakaian
gigi palsu : .................................................................................................
b. Gusi
Merah / radang / tidak : .................................................................................................
c. Lidah
Kotor / tidak : .................................................................................................
d. Bibir
-
Cianosis
/ pucat / tidak : ...........................................................................................
-
Basah
/ kering / pecah : ...........................................................................................
-
Mulut
berbau / tidak : ...........................................................................................
-
Kemampuan
bicara : ...........................................................................................
Data lain :
...........................................................................................
12. Tenggorokan
a. Warna mukosa : .................................................................................................
b. Nyeri tekan : .................................................................................................
c. Nyeri menelan : .................................................................................................
13. Leher
Inspeksi
Kelenjar thyroid : Membesar / tidak
Palpasi
a. Kelenjar thyroid : Teraba / tidak
b. Kaku kuduk / tidak : .................................................................................................
c. Kelenjar limfe : Membesar atau tidak
Data lain :
.................................................................................................
14. Thorax dan pernapasan
a. Bentuk dada : ...........................................................................
b. Irama pernafasan : ...........................................................................
c. Pengembangan di waktu bernapas : ...........................................................................
d. Tipe pernapasan : ...........................................................................
Data lain :
...........................................................................
Palpasi
a. Vokal fremitus : ...........................................................................
b. Massa / nyeri : ...........................................................................
Auskultasi
a. Suara nafas : Vesikuler /
Bronchial / Bronchovesikuler
b. Suara tambahan : Ronchi / Wheezing /
Rales
Perkusi
Redup / pekak / hypersonor / tympani
Data lain :
...........................................................................
15. Jantung
Palpasi
Ictus cordis : ...........................................................................
Perkusi
Pembesaran jantung : ...........................................................................
Auskultasi
a. BJ I :
...........................................................................
b. BJ II :
...........................................................................
c. BJ III :
...........................................................................
d. Bunyi jantung tambahan : ...........................................................................
Data lain :
...........................................................................
16. Abdomen
Inspeksi
a. Membuncit :
...........................................................................
b. Ada luka / tidak : ...........................................................................
Palpasi
a. Hepar :
...........................................................................
b. Lien :
...........................................................................
c. Nyeri tekan : ...........................................................................
Auskultasi
Peristaltik : ...........................................................................
Perkusi
a. Tympani :
...........................................................................
b. Redup :
...........................................................................
Data lain :
...........................................................................
17. Genitalia dan Anus : ...........................................................................
18. Ekstremitas
Ekstremitas atas
a. Motorik
-
Pergerakan
kanan / kiri : ...........................................................................
-
Pergerakan
abnormal : ...........................................................................
-
Kekuatan
otot kanan / kiri : ...........................................................................
-
Tonus
otot kanan / kiri :
...........................................................................
-
Koordinasi
gerak : ...........................................................................
b. Refleks
-
Biceps
kanan / kiri :
...........................................................................
-
Triceps
kanan / kiri :
...........................................................................
c. Sensori
-
Nyeri :
...........................................................................
-
Rangsang
suhu :
...........................................................................
-
Rasa
raba :
...........................................................................
Ekstremitas bawah
a. Motorik
-
Gaya
berjalan :
...........................................................................
-
Kekuatan
kanan / kiri : ...........................................................................
-
Tonus
otot kanan / kiri :
...........................................................................
b. Refleks
-
KPR
kanan / kiri :
...........................................................................
-
APR
kanan / kiri :
...........................................................................
-
Babinsky
kanan / kiri : ...........................................................................
c. Sensori
-
Nyeri :
...........................................................................
-
Rangsang
suhu :
...........................................................................
-
Rasa
raba :
...........................................................................
Data lain :
...........................................................................
19. Status Neurologi.
Saraf – saraf cranial
a. Nervus I (Olfactorius) : penghidu : ...........................................................................
b. Nervus II (Opticus) : Penglihatan : ...........................................................................
c. Nervus III, IV, VI (Oculomotorius,
Trochlearis, Abducens)
-
Konstriksi
pupil :
...........................................................................
-
Gerakan
kelopak mata : ...........................................................................
-
Pergerakan
bola mata : ...........................................................................
-
Pergerakan
mata ke bawah & dalam : ...........................................................................
d. Nervus V (Trigeminus)
-
Sensibilitas
/ sensori : ...........................................................................
-
Refleks
dagu :
...........................................................................
-
Refleks
cornea :
...........................................................................
e. Nervus VII (Facialis)
-
Gerakan
mimik :
...........................................................................
-
Pengecapan
2 / 3 lidah bagian depan : ...........................................................................
f. Nervus VIII (Acusticus)
Fungsi pendengaran : ...........................................................................
g. Nervus IX dan X (Glosopharingeus dan
Vagus)
-
Refleks
menelan :
...........................................................................
-
Refleks
muntah :
...........................................................................
-
Pengecapan
1/3 lidah bagian belakang : ............................................................................
-
Suara :
...........................................................................
h. Nervus XI (Assesorius)
-
Memalingkan
kepala ke kiri dan ke kanan : ......................................................................
-
Mengangkat
bahu : ...........................................................................
i.
Nervus
XII (Hypoglossus)
-
Deviasi
lidah :
...........................................................................
Tanda – tanda perangsangan selaput otak
a. Kaku kuduk :
...........................................................................
b. Kernig Sign : ...........................................................................
c. Refleks Brudzinski : ...........................................................................
d. Refleks Lasegu : ...........................................................................
Data lain :
...........................................................................
XI. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan (0 – 6 Tahun
)
Dengan menggunakan DDST
1. Motorik kasar
2. Motorik halus
3. Bahasa
4. Personal social
XII. Test Diagnostik
= Laboratorium
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
= Foto Rotgen, CT Scan, MRI,
USG, EEG, ECG
XIII. Terapi saat ini (ditulis
dengan rinci)
Mata
Kuliah : Keperawatan Medikal Bedah
Dosen : Ibu. Jeane Utina
Tingkat : IIB
Semester : III
FORMAT
PENGKAJIAN
PERAWATAN PADA ANAK SEHAT
Disusun oleh :
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK
INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES
MANADO
JURUSAN KEPERAWATAN
2014
Tidak ada komentar:
Posting Komentar